复议申请人:（原审案件当事人的身份）……（写明姓名或名称及有效证件和号码等基本情况）。

    申请执行人:……（写明姓名或名称及有效证件和号码等基本情况）。

    被执行人:……（写明姓名或名称及有效证件和号码等基本情况）。

    利害关系人:……（写明姓名或名称及有效证件和号码等基本情况）。

    ……（执行法院）受理的…………（写明执行案件的基本情况），复议申请人向……法院（执行法院）提出执行异议，……（执行法院）对异议审查后作出……执行裁定书（写明对异议处理的执行裁定书的案号），裁定……（异议执行裁定书裁定内容），申请复议人对上列执行裁定书不服提出复议，请求……(写明对法院执行异议的请求事项)。事实与理由如下：

    一、……

    二、……

    三、……

    此致

    XXXX人民法院

复议申请人：XXX

签名（盖章）

XXXX年XX月XX日